Vad gör nämnden?

Personförsäkringsnämnden prövar två olika typer av ärenden:

  1. Tvister gällande personförsäkring - t.ex. sjuk-, olycksfalls- eller livförsäkring - mellan dig som konsument och ditt försäkringsbolag. Det ska gälla en försäkringsmedicinsk fråga där nämnden behöver stöd av rådgivande läkare.
  2. Om du som konsument nekats - helt eller delvis - att teckna eller förnya en individuell personförsäkring som du ansökt om.

Ärenden som Personförsäkringsnämnden inte kan pröva 

Nämnden prövar inte ärenden:

Nämnden får avvisa en ansökan om prövning bl.a. om:

  • du inte har varit i kontakt med ditt försäkringsbolag och försökt få ändring av beslutet eller 
  • hanteringen av tvisten allvarligt skulle hindra nämnden från att fungera effektivt.

Läs mer om avvisningsgrunderna i 4 och 13 §§ i nämndens stadgar.

Vad händer om ärendet inte kan prövas?

Om nämnden inte kan pröva ditt ärende avvisas det. Ett sådant beslut brukar oftast fattas av ordföranden. Om det redan av begäran om prövning framgår att ärendet inte kan prövas av nämnden ska ett avvisningsbeslut skickas till båda parter inom tre veckor från det att en begäran om prövning inkom till nämnden.

1. Personförsäkring

Personförsäkringsnämnden prövar tvister gällande personförsäkring, t.ex. sjuk-, olycksfalls- eller livförsäkring. Det ska gälla en försäkringsmedicinsk fråga där nämnden behöver stöd av rådgivande läkare. 

Exempel på frågor som vi kan pröva:

  • När du är missnöjd med graden av medicinsk invaliditet eller en ärrbedömning.
  • Om tvisten gäller frågan om det finns ett samband mellan dina besvär och olycksfallet/sjukdomen.
  • Vid vilken tidpunkt en sjukdom ska anses ha visat sig.
  • Om en sjukdom är medfödd eller inte.

2. Nekats personförsäkring

Du kan överklaga försäkringsbolagets beslut när du inte har fått teckna eller förnya en individuell personförsäkring som du har ansökt om. Du kan t.ex. ha fått ett nekande besked tillsammans med ett erbjudande om att teckna en försäkring med klausul, någon annan inskränkning eller med en förhöjd premie. 

Om du inte får teckna någon försäkring eller erbjuds en begränsad försäkring måste försäkringsbolaget ge dig en individuell motivering och förklara varför du nekats försäkring. 

Observera att nämnden inte kan pröva ditt ärende om det är en gruppförsäkring du har nekats att teckna eller förnya.

Exempel på frågor som vi kan pröva:  

  • Försäkringsbolaget har nekat dig att teckna den individuella personförsäkring du har ansökt och istället erbjuder en begränsad försäkring.
  • När ditt barn har nekats att teckna en sjuk- och/eller olycksfallsförsäkring eller att försäkringsbolaget har undantagit vissa sjukdomar från ersättning.
  • Du har tidigare drabbats av en knäskada och försäkringsbolag beviljar försäkringen med undantag för ersättning för knäskador.

Innan du ansöker

Att ansöka och få sitt ärende prövat hos nämnden är avgiftsfritt och kan ske både digitalt och per post. 

Förfarandet är skriftligt och nämnden avgör ärendet på de handlingar som du och bolaget skickat in. Nämndens avgörande är endast rådgivande och därmed inte tvingande för bolaget. Du kan återkalla din ansökan när som helst under handläggningen.

För att nämnden ska kunna pröva ditt ärende krävs att:

  • du har fått ett beslut från försäkringsbolaget som du inte är nöjd med,
  • du har försökt få ändring av bolagets beslut och 
  • försäkringsbolaget har tagit slutlig ställning i ditt ärende.

Kan mitt försäkringsbolags beslut prövas av nämnden?

Bolaget måste vara anslutet till nämnden. Läs mer om vilka bolag som är anslutna till nämnden.

Vill du komplettera med nya handlingar (t.ex. läkarintyg)?

Om du vill åberopa något som försäkringsbolaget inte har fått se, t.ex. ett nytt läkarintyg, måste du först vända dig till bolaget så att man där får ta ställning till det nya materialet, innan du begär prövning i nämnden.

Har du ett ombud?

Det finns inget krav på att du måste företrädas av ett ombud, men om så är fallet ska du med ansökan skicka med en fullmakt där det framgår vem du ska företrädas av. Det krävs inte mer än att du skriver vem som ska företräda dig och denne persons fullständiga kontaktuppgifter. Fullmakten ska vara underskriven både av dig och den du företräds av.

Skriv ut och fyll i fullmakten. Fullmakten bifogar du sedan till ansökan. Fullmakt (pdf).

Ansök här

Skicka in en ansökan

Ansökan och hanteringen av ärendet i nämnden sker på svenska språket.

Till din ansökan ska du bifoga:

  • försäkringsbolagets beslut i den fråga som ska prövas,
  • fullmakt om du har ett ombud (underskriven av dig),
  • registerutdrag från Skatteverket och fullmakt från samtliga dödsbodelägare om du ska företräda ett dödsbo.

Vänta med att skicka något annat material till oss tills du fått försäkringsbolagets svar på din ansökan. Då avgör du vilket material du vill komplettera med. Om du vill komplettera, tänk på att du bara kan skicka oss material som ditt försäkringsbolag har sett. Om du till exempel vill skicka ett nytt läkarintyg måste ditt försäkringsbolag först ta ställning till det.

Vilken blankett ska jag välja?

Blanketten "Tvist om ersättning från personförsäkring" väljer du när du vill överklaga bolagets beslut om ersättning från en liv-, sjuk- eller olycksfallsförsäkring och ärendet kräver en medicinsk bedömning.

Blanketten "När personförsäkring nekats helt eller delvis" väljer du när du vill överklaga bolagets beslut att du inte har fått teckna en individuell personförsäkring som du har ansökt om. Välj den även när du har fått ett sådant nekande besked tillsammans med ett erbjudande om att teckna en försäkring med klausul, någon annan inskränkning eller med en förhöjd premie.

Digitala ansökningsblanketter

Du ansöker enklast via våra digitala ansökningsblanketter.

Digital ansökan - Tvist om ersättning från personförsäkring

Digital ansökan - När personförsäkring nekats helt eller delvis

Digital hantering av ditt ärende

Skickar du in din ansökan digitalt kan du välja om du vill att ditt ärende fortsättningsvis ska hanteras digitalt. För att du ska kunna följa ditt ärende digitalt krävs att du har ett giltigt BankID.

När din ansökan är registrerad hos nämndens kansli skickas en bekräftelse till dig. Du kan sedan följa ärendet digitalt genom att logga in i ditt ärende i Mina ärenden. När du är inloggad kan du ta del av alla handlingar i ärendet, komplettera med handlingar eller skicka meddelande till nämndens kansli.

Postansökningsblanketter

Vill du inte göra en digital ansökan finns ansökningsblanketterna tillgängliga för nedladdning och utskrift nedan. 

Så hanteras ditt ärende

När vi har registrerat din ansökan får du en bekräftelse. Ärendet kan sedan följas digitalt efter inloggning med BankID om du har angett att du vill att handläggningen fortsättningsvis ska vara digital.

Ansökan skickas sedan till ditt försäkringsbolag. Bolaget uppmanas att yttra sig gällande ansökningen och lämna sin syn på saken.

Bolagets svar skickas sedan till dig via vårt kansli. Det består av blanketten "Försäkringsbolagets bemötande" och de handlingar som legat till grund för beslutet. Du kan då läsa vad bolaget tycker. Du har sedan möjlighet att lämna eventuella kommentarer till nämnden och skicka in underlag som saknas innan ärendet ska prövas. Synpunkterna ska vara skriftliga och kan lämnas digitalt genom att du loggar in i ditt ärende i portalen eller via post.

Ditt försäkringsbolag får i sin tur möjlighet att bemöta dina synpunkter. Skriftväxlingen pågår så länge du eller bolaget har något mer att framföra. Både du och försäkringsbolaget har rätt att ta del av allt som den andra parten skickar in.

Förfarandet i nämnden genomförs på svenska språket.

Vill du inte längre att vi prövar ärendet?

Du kan när som helst under handläggningen kontakta oss och meddela att du inte längre vill att vi prövar ärendet. Vi avskriver då ärendet.

Nämndens sammanträde

När skriftväxlingen mellan parterna är avslutad tas ärendet upp för prövning vid ett sammanträde. Parterna underrättas så snart ärendet är klart för avgörande, det vill säga när nämnden tagit emot alla handlingar med relevant information rörande ärendet, och får då besked om vilket datum sammanträdet kommer att hållas.

Nämndens ledamöter får ta del av handlingarna i ditt ärende i god tid före sammanträdet för att hinna läsa in det. Under själva sammanträdet föredras ärendet muntligen varvid en diskussion följer. En rådgivande läkare finns med på mötet och lämnar sin medicinska bedömning. Efter diskussion tar nämnden sitt beslut. Ledamöterna och ordföranden har varsin röst.

Ärendet avgörs på de handlingar som du och försäkringsbolaget har skickat in till nämnden. Du har inte möjlighet att personligen få delta på sammanträdet.

Rådgivande yttrande

Beslutet skrivs i form av ett motiverat yttrande där det står hur nämnden tycker att tvisten ska lösas. Efter sammanträdet får du och ditt försäkringsbolag ta del av nämndens rådgivande yttrande.

Bordläggning

I vissa fall bordläggs ärendet vid nämndens sammanträde. Det kan handla om att nämnden behöver ytterligare underlag från bolaget för att kunna bedöma ärendet. I vissa fall skriver nämnden själv till utomstående läkare för att få råd i en medicinsk fråga.

Om ärendet blir bordlagt så informerar vi dig om detta. En bordläggning medför ofta att det tar längre tid innan du får yttrandet.

Hur lång tid tar det innan jag får nämndens yttrande? 

Nämnden ska i normalfallet avge ett skriftligt motiverat yttrande inom 90 kalenderdagar från det att ärendet är klart för avgörande. För mycket komplexa ärenden får nämnden besluta att förlänga den här perioden. Parterna informeras då om förlängningen och om hur lång tid det förväntas ta att avgöra ärendet.

Nämndens sammansättning vid sammanträdet

Vid nämndens sammanträde deltar:

1. en ordförande som är jurist med stor domarerfarenhet och sakkunnig i de frågor som faller inom nämndens verksamhet och som utses av Svensk Försäkrings styrelse,

2. två ledamöter med stor erfarenhet av den typ av personförsäkring  som ska prövas och som utses av Svensk Försäkrings styrelse,

3. två ledamöter som representerar de ersättningsberättigades intresse (konsumentintresset) och som utses av Konsumentvägledarnas Förening samt

4. en rådgivande läkare med erfarenhet av försäkringsmedicinska frågor. Läkaren får inte ha anknytning till något försäkringsbolag och utses av Svensk Försäkrings styrelse.

Ordföranden får bestämma om ett ärende av enkelt slag kan avgöras av ordföranden och en ledamot som avses i punkt 2 och en ledamot som avses i punkt 3.

Nämndens ledamöter utses för tre år och arvode till ledamöter och rådgivande läkare bestäms av Svensk Försäkrings styrelse.

Läs mer om nämndens ledamöter i den senaste verksamhetsberättelsen.

Efter beslutet

Nämndens beslut skickas ut i form av ett motiverat rådgivande yttrande. Efter sammanträdet får du och ditt försäkringsbolag ta del av nämndens rådgivande yttrande.

Har du haft digital hantering av ditt ärende är yttrandet och informationen i ärendet tillgängligt digitalt - efter inloggning - i tre månader efter sammanträdet.

Vad innebär yttrandet?

Ändring

Nämnden kan föreslå ändring av bedömningen. Då framgår av yttrandet hur nämnden anser att ärendet ska bedömas. Men det är fortfarande bolaget som avgör om deras tidigare beslut ska ändras. 

Om nämnden har rekommenderat en ändring av beslutet och bolaget har valt att följa denna är det försäkringsbolaget som betalar ut eventuell ersättning eller tecknar försäkring.

Ingen ändring

Om nämnden delar bolagets bedömning framgår det av yttrandet tillsammans med en motivering varför du inte har rätt till ersättning/ytterligare ersättning.

Avvisning

Om din ansökan gäller fråga som nämnden inte är behörig att pröva avvisas ärendet. Ett sådant beslut brukar oftast tas direkt av ordföranden och du får då normalt svar cirka en månad efter att ansökan skickades in.

Om det redan av begäran om prövning framgår att ärendet inte kan prövas av nämnden ska ett avvisningsbeslut skickas till båda parter inom tre veckor från det att begäran om prövning kom in till nämnden.

Måste försäkringsbolaget följa yttrandet?

Nämndens yttranden är rådgivande så försäkringsbolaget behöver inte följa beslutet. Det inträffar dock mycket sällan att försäkringsbolaget inte följer yttrandet. I sådana fall måste de informera dig och Personförsäkringsnämnden samt förklara skälen till varför de inte följer beslutet.

Hur ofta händer det att ett försäkringsbolag inte följer nämndens yttrande? 

Under 2016 meddelade försäkringsbolag vid två tillfällen att det inte följer nämndens yttrande och under 2017 meddelade försäkringsbolag vid ett tillfälle att det inte följer nämndens yttrande.

Om du inte är nöjd

Nämndens yttrande kan inte överklagas. Om du inte är nöjd med försäkringsbolagets beslut efter att nämnden har lämnat sitt yttrande kan du alltid vända dig till allmän domstol för att få prövning där. Det sker genom ansökan om stämning.

En domstol kan komma fram till en annan lösning än den som nämnden har föreslagit.

Upplysningar om hur det praktiskt går till att ansöka om stämning kan du få av tingsrätten där du bor eller här.

Nämndens avgöranden

Här hittar du ett urval av nämndens avgöranden. Du kan sortera avgörandena efter det år beslut fattades, ämnesområden eller rubriker.

  • Alla år
  • 2017
  • 2016
  • 2015
  • 2013
  • 2009
  • 2008
  • 2007
  • 2006
  • 2005
  • 2004
  • Alla rubriker
  • Alkoholpåverkan m.m.
  • Dröjsmålsränta
  • Dödsfallsskada, kausalitet
  • Ekonomisk invaliditet
  • Karenstid
  • Kostnader
  • Kostnadsbidrag
  • Medicinsk invaliditet
  • Olycksfallsbegreppet
  • Oriktiga uppgifter
  • Otydligt villkor
  • Preskription
  • Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader
  • Reseförsäkring
  • Riskbeteende
  • Samband
  • Samsjuklighet
  • Sjukdomssamband
  • Skriftlig handläggning
  • Symtom före försäkringens begynnelsedag
  • Symtom innan sex års ålder
  • Tandskador
  • Visandedag
  • Åkomma, medfödd
  • Ärr
  • Alla underrubriker
  • Akut försämring ansågs inte vara förutsägbar
  • Akut myeloisk leukemi kan inte anses vara en följd av akut lymfatisk leukemi, därmed ersättningsbart
  • Bilaterala höftproteser har bedömts ge 14 procent medicinsk invaliditet
  • Ej dokumenterade uppgifter räcker inte för att symtom ska anses ha visats
  • Ej återbetalning av resa med anledning av tillstånd som funnits innan resan bokades
  • Enstaka sjukbesök för nedstämdhet är inte att likställa med behandling
  • Ersättning för vissa kostnader
  • Ersättning för ärr
  • Fråga bl a om när arbetsförmågan blivit helt och bestående nedsatt
  • Fråga om försämring av sjukdom första gången fastställts av läkare
  • Fråga om medicinsk invaliditet för korsbandsskada
  • Fråga om medicinsk invaliditet för skadad lilltå
  • Fråga om medicinsk invaliditet vid nackfrakturer samt fråga om samband med Parkinsonliknande symptom
  • Fråga om preskription av försäkringsersättning för medicinsk respektive ekonomisk invaliditet
  • Fråga om preskriptionstidpunkt angående ersättning för medicinsk invaliditet
  • Fråga om villkorstolkning, om en sjukdom har visat symptom före försäkringens begynnelsedag
  • Funktionsnedsättning efter en axelluxation har bedömts uppgå till sex procent medicinsk invaliditet
  • Funktionsnedsättning efter en fraktur i tummen uppgick till fyra procent medicinsk invaliditet
  • Förhöjd invaliditetsgrad då axel anses som del av arm
  • Förstörd journalanteckning
  • Höftfraktur har bedömts ha samband med att den skadade avled
  • Höjning av invaliditetsgrad avseende ärr
  • Icke dokumenterade besvär ej tillräckligt för att symtom visat sig innan försäkrings tecknande
  • Ingen ersättning för vissa rehabiliteringskostnader
  • Inget samband mellan nackbesvär och skadehändelse då vård sökts flera månader efter händelsen
  • Inte tillräckliga skäl för att avböja ersättning
  • Invaliditetsgradsbedömning vid cancer
  • Korrekt att inte ersätta tandbehandling fullt ut
  • Medicinsk invaliditet vid organförlust
  • Medicinsk invaliditet vid sjukdomen ALS
  • Narkotiska preparats samband med dödsfall
  • Nedkylning går inte att jämställa med förfrysning
  • Olycka var inte en direkt följd av alkoholpåverkan
  • Olycksfallsbegreppet
  • Oriktiga uppgifter
  • Preskriptionstid ännu inte börjat löpa
  • Rätt till dröjsmålsränta förelåg
  • Samband har ansetts föreligga mellan två skador när samma menisk skadats med två års mellanrum
  • Samsjuklighet ansågs inte föreligga mellan ADHD och psykisk diagnos
  • Skada har inte uppkommit pga av något olycksfall
  • Sårinfektion, inte samband med medfödd grundsjukdom
  • Tekniskt hjälpmedel som är ämnat att lindra invaliditetstillstånd ska ersättas ur försäkringen
  • Tidpunkt för diagnos
  • Tillämpligt medicinskt tabellverk
  • Tre- och tioårspreskription
  • Treårspreskription räknas från den tidpunkt då försäkringstagaren fick kännedom om anspråket
  • Tydlighet krävs för att undanta vissa sjukdomar från försäkringsersättning
  • Utbetalning av invaliditetskapital
  • Var det olycksfall?
  • Villkor
  • Ytterligare kostnadsbidrag borde utges
  • Ärende ej lämpat för skriftlig handläggning
  • Överfall utomlands
2017

Kostnadsbidrag

  • 715-2016 PFN.pdf Kostnad för tekniskt hjälpmedel, Ferticare, bör enligt nämnden ersättas ur försäkringen eftersom det kan anses lindra invaliditetstillstånd efter tumör i ryggrad.

Symtom före försäkringens begynnelsedag

  • 742-2016 PFN.pdf För att försäkringsbolaget ska kunna avböja ersättning med anledning av att symtom visat sig innan försäkringens tecknande krävs enligt nämnden att det finns dokumenterade symtom innan försäkringens begynnelsedag.

Symtom innan sex års ålder

  • 75-2017 PFN.pdf Uppgifter om symtom som dokumenterats i efterhand är inte tillräckligt för att symtom ska anses ha visat sig innan försäkringstagare fyllt sex år. Nämnden ansåg att ersättning för anmäld sjukdom borde lämnas från försäkringen.

Otydligt villkor

  • 92-2017 PFN.pdf Nämnden anser att det krävs ett tydligt undantag i försäkringsvillkoren för de diagnoser som inte ersätts ur försäkringen.

2016

Dödsfallsskada, kausalitet

  • 155-2016 PFN.pdf 91-åring föll och ådrog sig en höftfraktur. Han hamnade på sjukhus och avled tio dagar senare. Han led sedan många år av KOL vilket inte har ansetts förorsaka hans död. Nämnden ansåg att det var klart mer sannolikt att dödsfallet berodde på den kraftiga belastning som höftfraktur och dess behandling inneburit på hans vitala kroppsfunktioner.

Preskription

  • 259-2016 PFN.pdf Ersättning för medicinsk invaliditet kan tidigast bedömas när sjukdom medfört en bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion och tillståndet är stationärt och inte livshotande. Från denna tidpunkt börjar den treåriga preskriptionstiden att löpa.

  • 284-2016 PFN.pdf Bedömning av invaliditet till följd av astma hos barn kan enligt tabellverket "Medicinsk invaliditet - sjukdomar 2013" tidigast göras vid 18 års ålder. Preskription avseende ersättning för medicinsk invaliditet kan inte anses inträda före denna tidpunkt.

Sjukdomssamband

  • 489-2016 PFN.pdf Akut myeloisk leukemi kan inte anses vara en följd av akut lymfatisk leukemi utan är en följd av behandlingen. Ersättning i form av engångsbelopp och sjukhusdagar bör därför lämnas från försäkringen.

2015

Preskription

  • 1010-2014 PFN.pdf Nämnden ansåg att treårspreskriptionen ska räknas från den tidpunkt då skadeföljden gett sig till känna för försäkringstagaren, vilket är den tidpunkt då denne tidigast hade kunnat göra anspråket gällande.

Medicinsk invaliditet

  • 173-2015 PFN.pdf Nämnden ansåg att besvären efter axelluxation var större än enligt bolagets bedömning. Nämnden höjde därmed den medicinska invaliditetsgraden från tre procent till sex procent.

  • 186-2015 PFN.pdf Nämnden fann ej skäl att ändra den av försäkringsbolaget åsatta invaliditetsgraden om fyra procent till följd av en fraktur i tummen.

Reseförsäkring

  • 189-2015 PFN.pdf Nämnden fann att avbeställning av resa berodde på medicinskt tillstånd som visat symtom senare än sex månader innan försäkringen tecknades. Återbetalning av resa kunde därmed inte ske enligt villkoren.

Samband

  • 241-2015 PFN.pdf Försäkringstagaren har inte kunnat göra det klart mer sannolikt att hans nackbesvär har samband med anmält olycksfall eftersom han inte sökte vård förrän flera månader efter olycksfallet.

Skriftlig handläggning

  • 312-2015 PFN.pdf Ärende avvisades av nämnden eftersom det enligt nämndens bedömning inte lämpade sig för skriftlig handläggning då ord stod mot ord mellan inblandade läkare. För att reda ut sakfrågan i ärendet krävdes enligt nämnden vittnesförhör.

Samband

  • 357-2015 PFN.pdf Den mediala menisken i ett knä skadades första gången 2011 då den syddes. Den skadan godkändes av försäkringsbolaget. 2013 gick samma menisk sönder på nytt. Nämnden ansåg att skadan 2013 hade samband med den av försäkringsbolaget ersatta skadan från 2011 och således inte skulle betraktas som ett nytt olycksfall.

Oriktiga uppgifter

  • 547-2014 PFN.pdf En försäkringstagare hade besvarat frågan "Har du under de senaste fem åren blivit behandlad på grund av mental (nervös) eller psykisk sjukdom?" nekande vid hälsodeklarationen i samband med tecknande av en livförsäkring. När försäkringstagaren avled ansåg bolaget att ett besök hos läkaren med anledning av nedstämdhet var att likställa med detta och nekade dödsboet ersättning ur livförsäkringen. Nämnden fann att ett enstaka besök inte var att likställa med behandling för mental eller psykisk sjukdom.

Medicinsk invaliditet

  • 650-2015 PFN.pdf Funktionsnedsättning på en ung försäkringstagare som fått bilaterala höftproteser har bedömts uppgå till 14 procent medicinsk invaliditet.

Samsjuklighet

  • Cirkulär 1-2015.pdf I ärende angående ersättning från en sjukförsäkring var frågan om en psykisk diagnos var ett sekundärt tillstånd till ADHD/ADD vilket var undantaget i villkoren. Nämnden ansåg att den psykiska diagnosen inte kunde anses ingå i den undantagna sjukdomen varför nämnden rekommenderade bolaget att reglera den psykiska sjukdomen utifrån villkoret.

2013

Samband

  • 387-2013 PFN.pdf Försäkringstagaren föll i badrummet och ådrog sig två nackfrakturer vilket genererade en ryggmärgsskada. Senare samma år utvecklade han Parkinsonliknande symptom. Bolaget har bedömt att den medicinska invaliditetsgraden till följd av olycksfallet uppgick till 33 procent. De Parkinsonliknande symptomen har inte bedömts ha samband med olycksfallsskadan. Nämnden har delat bolagets bedömning.

Symtom före försäkringens begynnelsedag

  • 390-2013 PFN.pdf En pojke föddes på morgonen den 28 mars. Vid den initiala undersökningen påvisades ett diskret blåsljud. Knappt en timme efter födelsen tecknades en sjukförsäkring för pojken. Ett par dagar senare konstaterades att pojken led av ett medfött hjärtfel. Bolaget avböjde ersättning för sjukdomen då försäkringen hade tecknats efter att symptom på sjukdomen hade visat sig. Nämnden konstaterade att villkoren föreskrev att symptomen, för att kunna avböja försäkringsersättning, skulle ha visat sig före försäkringens första begynnelsedag. Oavsett om symptomen visat sig tidigare samma dag som försäkringen tecknades omfattades därför sjukdomen av försäkringen.

Otydligt villkor

  • 449-2013 PFN.pdf En pojke hade skadat sig på dagis. Försäkringsersättning yrkades för ett kvarvarande ärr ovanför ögonbrynet. Bolaget avböjde ersättning på grund av att ärret inte bedömdes som vanprydande, vilket var en förutsättning för att ersättning skulle lämnas ur försäkringen. Nämnden konstaterade att försäkringsvillkoret hänvisade till Trafikskadenämndens hjälptabell för bedömning av ersättning av ärr. Då denna tabell medger ersättning redan när ett ärr bedöms framträdande uppmanades bolaget att lämna ersättning för ärr.

Preskription

  • 49-2013 PFN.pdf Försäkringstagaren uppsökte första gången läkare för psykiska besvär 2001. Utredning skedde under många år och under år 2007 ställdes diagnosen personlighetsstörning. Den försäkrade sände in anmälan med ersättningsanspråk till bolaget i augusti 2012. Bolaget avböjde ersättning på grund av preskription då mer än tio år förflutit sedan sjukdomen visade sig. Nämnden konstaterar att preskriptionstiden enligt tioårsregeln börjar löpa först när skadan objektivt gett sig tillkänna. I förevarande fall hade försäkringstagaren tidigast 2007, i samband med att han fick diagnosen kunnat göra gällande ersättning för medicinsk invaliditet. Anspråk på ersättning för medicinsk invaliditet hade dock kunnat göras gällande först när den försäkrade fick besked om sjukersättning i oktober 2011. Preskription har därför inte ansetts föreligga.

Medicinsk invaliditet

  • 68-2013 PFN.pdf Försäkringstagaren skadade vänster lilltå mot ett stolsben. Skadan ledde till en steloperation av tån. Försäkringstagaren har kvarstående nedsatt rörlighet och ansträngningsrelaterad värk. Bolaget bedömde funktionsnedsättningen uppgå till en procent medicinsk invaliditet. Nämnden har inte haft något att erinra mot bedömningen.

  • 857-2012 PFN.pdf Försäkringstagaren ådrog sig en främre korsbandsskada i samband med fotbollsspel. Bolaget bedömde att den bestående funktionsnedsättningen till följd av olycksfallet uppgick till en medicinsk invaliditet om fyra procent. Nämnden bedömde att besvären motiverade en höjning till sex procents medicinsk invaliditet.

2009

Reseförsäkring

  • 756-2008 PFN.pdf Blodförgiftning som drabbat nyss cellgiftbehandlad cancersjuk person under resa utomlands anses inte ha varit en förutsägbar akut försämring. Ersättning bör därmed utges för merkostnader som har samband med försämringen.

2008

Ekonomisk invaliditet

  • 558-2007 PFN.pdf I skadeanmälan, som kom in till bolaget den 30 oktober 2002, har NN uppgett bland annat att hon sedan 1999 lider av nack- och axelbesvär. Det har konstaterats att hon har degenerativa förändringar i halsryggen. Bolaget har bedömt att NN:s funktionsnedsättning till följd av sjukdom motsvarar en medicinsk invaliditet om fem procent och vidare anfört att momentet i försäkringen som ersätter förvärvsmässig invaliditet upphör vid 55 års ålder.

Symtom före försäkringens begynnelsedag

  • 894-2007 PFN.pdf I skadeanmälan, som inkom till bolaget den 21 augusti 2007, har NN uppgett att hon under 1997 drabbats av ångest och depression. Försäkringens begynnelsedag är den 2 april 1996. Bolaget har avböjt att betala ut ersättning med hänvisning till att symtom på sjukdomen visade sig före försäkringens begynnelsedag. Sjukdomen blev enligt bolaget aktuell redan 1984 då NN sökte läkare för illamående och stress. Under tre års tid fick hon samtalsterapi vid 72 tillfällen. NN har inte accepterat bolagets bedömning. Hon har därvid anfört att hennes besvär 1984 – 1985 berodde på tonårsproblem i kombination med en identitetskris.

2007

Medicinsk invaliditet

  • 325-2006 PFN.pdf NN hade drabbats av Cushingtons sjukdom och permanent hypofysskada. Bolaget avböjde att betala ut ersättning för medicinsk invaliditet med hänvisning till att sådan ersättning endast ges för de sjukdomstillstånd som finns uppräknade i försäkringsvillkoren. Ersättning kunde lämnas för organförlust om hela sköldkörteln eller hypofysen togs bort, dock inte för del därav.

  • 799-2007 PFN.pdf I skadeanmälan har NN uppgett bland annat att han blev attackerad av ett vildsvin. När svinet sprang på gevärsmynningen sköt NN, föll baklänges och landande på armbågen. Till följd av detta skadade han axel och nyckelben. Bolaget har bedömt att NN:s funktionsnedsättning till följd av olycksfallet motsvarar en medicinsk invaliditet om sju procent. NN har inte accepterat bolagets inställning. Han har bland annat yrkat att den medicinska invaliditetsgraden och därmed ersättningen ska höjas.

Preskription

  • 92-2007 PFN.pdf I skadeanmälningar, som inkom till bolaget i juli 2000 och januari 2001, har NN:s mor uppgett att NN under våren 1992 träffats av en pinne mot höger öga. Som skada till följd av olycksfallet uppgavs att det skadade ögat var mindre än det andra. Bolaget avböjde ersättning på grund av preskription. I en skadeanmälan, som kom in till bolaget den 27 april 2004, har uppgetts att NN drabbats av näthinneavlossning som lett till en akut operation. De första symtomen noterades i januari 2004.

Åkomma, medfödd

  • 95-2007 PFN.pdf Försäkringsvillkoren angav att ersättning inte lämnas för medfödd sjukdom eller för följder av sådana sjukdomar. Sårinfektion som inträffat efter en operation på grund av medfödd sjukdom ansågs inte vara en sådan följd som villkoren avsåg.

2006

Tandskador

  • 10-2006 PFN.pdf NNs tandbrygga lossnade efter ett slag mot käken. Bolaget avböjde ersättning, utöver akutbehandling och röntgenbilder. Nämnden bedömde att skadan inte uppstått om inte sjukliga förändringar funnits. Ersättning utöver vad bolaget medgett ansågs inte motiverat.

Dödsfallsskada, kausalitet

  • 161-2005 PFN.pdf Att NN innan olyckan intagit en icke normal mängd smärtstillande medel har i stor utsträckning bidragit till att olyckan inträffade. Försäkringsvillkorens undantag avseende skada som orsakats av den försäkrade vid uppsåtlig handling under påverkan av narkotiska preparat är därför tillämpligt.

Karenstid

  • 230-2006 PFN.pdf Nämnden har funnit att ångest, illamående, yrsel och cervicobrachialt syndrom ska anses falla in under nedan angivna sjukdomar som under vissa förutsättningar är undantagna ersättning enligt försäkringsvillkoren: -Psykiska sjukdomar -Trötthetssyndrom -Utbrändhet -Elöverkänslighet -Kroniska smärttillstånd, myalgier och fibromyalgi -Tinnitus

Ärr

  • 26-2006 PFN.pdf Ärren, som förekommer både på bål och hals/ansikte, bör enligt nämndens mening vid en sammanvägning av kategorierna ”Bål” och ”Ansikte” erhålla en högre procentsats än den bolaget bestämt. Nämnden finner att den sammanlagda procentsatsen bör vara fyra procent. Bolaget bör därför reglera ärrersättningen i enlighet härmed.

Medicinsk invaliditet

  • 347-2006 PFN.pdf NN hade i augusti 2005 avlidit i sjukdomen ALS. Bolaget avböjde att till dödsboet efter NN betala ersättning för medicinsk invaliditet med hänvisning till att sjukdomen inte var stationär före dödsfallet. Nämnden ansåg dock att ett medicinskt invaliditetstillstånd i villkorens mening förelåg för NN:s del.

Olycksfallsbegreppet

  • 545-2005 PFN.pdf Fråga om den anmälda händelsen utgör ett olycksfall i försäkringsvillkorens mening. Enligt försäkringsvillkoren förstås med en olycksfallsskada en kroppsskada som den försäkrade ofrivilligt drabbas av genom plötslig yttre händelse (ett utifrån kommande våld mot kroppen). Enligt nämndens bedömning är den anmälda händelsen ett olycksfall i försäkringsvillkorens mening.

Visandedag

  • 698-2005 PFN.pdf Bolaget avböjde att betala ersättning eftersom NN led av kroniskt smärttillstånd och försäkringen i ett sådant fall var begränsad på så sätt att den behövde gälla i minst två år innan sjukdomen blev aktuell för att rätt till ersättning skulle föreligga. Nämnden ansåg emellertid att utredningen inte styrkt att NN led av kroniskt smärttillstånd och att det därför inte fanns fog för att avböja ersättning på den åberopade grunden.

Alkoholpåverkan m.m.

  • 756-2005 PFN.pdf Bolaget avböjde att betala ersättning för skada pga fallolycka eftersom försäkringen inte gällde vid alkoholpåverkan om händelsen var en direkt följd av denna påverkan. NN hade druckit två glas vin. Nämnden ansåg inte att utredningen med tillräcklig styrka visade att händelsen var en direkt följd av hans alkoholpåverkan.

Ärr

  • 786-2006 PFN.pdf Ersättningen för ärr har i detta ärende höjts med 20 procent av bolaget med hänvisning till Trafikskadenämndens ärrtabell, enligt vilken avsteg kan göras i höjande riktning i mycket extrema fall. I detta fall handlar det om 95-procentiga brännskador som den försäkrade tillfogades då hennes före detta sambo hällde bensin över henne och tände eld.

Dröjsmålsränta

  • 83-2006 PFN.pdf Bolaget A ansåg att dröjsmålsränta inte borde betalas eftersom orsaken till att beslutet om ersättning dröjt var att bolaget A avvaktat att skaderegleringen i bolaget B p.g.a. samma händelse slutfördes. Nämnden delade inte den uppfattningen.

Medicinsk invaliditet

  • 836-2005 PFN.pdf Bolaget bedömde att NNs besvär motsvarade en invaliditetsgrad om 35 procent. Nämnden delade bolagets bedömning.

Kostnadsbidrag

  • 99-2004 PFN.pdf Försäkringskassan hade först beviljat tre fjärdedelars vårdnadsbidrag pga bland annat diabetes. På grund av en beteendestörning beviljades sedan helt vårdnadsbidrag. Bolaget ansåg att halvt kostnadsbidrag var tillräckligt och hänvisade till att beteendestörning/eventuell autism inte omfattades av försäkringen. Nämnden ansåg dock att tre fjärdedelars kostnadsbidrag borde utges.

Symtom före försäkringens begynnelsedag

  • 99-2006 PFN.pdf Utredningen i ärendet har inte ansetts styrka att symtom på sjukdom visat sig före försäkringens begynnelsedag. Därvid har bortsetts från uppgifter i journal som omfattas av Socialstyrelsens beslut om journalförstöring.

2005

Olycksfallsbegreppet

  • 304-2004 PFN.pdf NN utsattes för nedkylning vilket resulterade i kronisk prostatit. Enligt försäkringsvillkoren förstås med olycksfallsskada en kroppsskada som den försäkrade drabbas av genom en plötslig yttre händelse. Vid förfrysning bortses från kravet på plötslighet. Omständigheterna i ärendet ger inte vid handen att något olycksfall har inträffat. Nedkylning kan inte heller jämställas med förfrysning enligt villkorens lydelse.

Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader

  • 353-2004 PFN.pdf Massage, varma bad och särskild säng utgör inte sådana tjänster respektive sådan egendom som i försäkringsvillkorens mening kan anses nödvändiga för att varaktigt lindra ett invaliditetstillstånd.

Medicinsk invaliditet

  • 49-2005 PFN.pdf Enligt gällande försäkringsvillkor utbetalas invaliditetskapital om den försäkrade får en bestående nedsättning av kroppsfunktionen (medicinsk invaliditet) om minst 50 procent. I detta ärende har den medicinska invaliditeten bedömts till 45 procent och invaliditetskapital har därför inte utgått.

Kostnader

  • 604-2004 PFN.pdf NN ådrog sig en lårbensfraktur pga en fallolycka. Bolaget bedömde att den akuta sjuktiden pågick i ett halvår samt ansåg att kostnader efter den akuta sjuktiden inte skulle ersättas. Vad gällde naprapatbehandling ansåg bolaget att ersättning inte skulle lämnas, eftersom det rörde sig om privat behandling. Nämnden delade bolagets bedömning.

Oriktiga uppgifter

  • 724-2004 PFN.pdf Av utredningen framgår att NN i hälsodeklarationen lämnat oriktiga uppgifter. Anledning saknas till antagandet att hon inte insett eller bort inse att uppgifterna var oriktiga. Bolaget har sålunda haft fog att tillföra den aktuella klausulen i försäkringen.

Olycksfallsbegreppet

  • 734-2004 PFN.pdf Utredningen i ärendet ger inte stöd för att skadan har uppkommit genom någon oförutsedd plötslig händelse.

2004

Riskbeteende

  • 114-2004 PFN.pdf Fråga om försäkringstagaren utan skälig anledning utsatt sig för en risk att skadas genom att bjuda in okänd man på hotellrummet.

Visandedag

  • 19-2004 PFN.pdf Fråga om diagnos ställts innan försäkringen upphört att gälla.

Medicinsk invaliditet

  • 229-2004 PFN.pdf Olika bedömning från två försäkringsbolag av funktionsnedsättning, beroende på villkor i de båda bolagen från två olika tidpunkter - före och efter tillkomsten av medicinskt tabellverk från 1996.

Oriktiga uppgifter

  • 339-2004 PFN.pdf Kan det antas att försäkringstagaren vid avtalets slutande varken insett eller bort inse, att en av honom lämnad uppgift var oriktig, vare oriktigheten utan inverkan å försäkringsgivarens ansvarighet. Tillämpligt lagrum 5 § lagen om försäkringsavtal (1927:77)

Olycksfallsbegreppet

  • 373-2004 PFN.pdf Ett frö i ett mjukt bröd anser bolaget inte vara ett främmande föremål och har därför bedömt en tandskada som icke olycksfall i villkorets mening. Nämnden var av motsatt uppfattning.

Alkoholpåverkan m.m.

  • 756-2005 PFN.pdf Bolaget avböjde att betala ersättning för skada pga fallolycka eftersom försäkringen inte gällde vid alkoholpåverkan om händelsen var en direkt följd av denna påverkan. NN hade druckit två glas vin. Nämnden ansåg inte att utredningen med tillräcklig styrka visade att händelsen var en direkt följd av hans alkoholpåverkan.

Dröjsmålsränta

  • 83-2006 PFN.pdf Bolaget A ansåg att dröjsmålsränta inte borde betalas eftersom orsaken till att beslutet om ersättning dröjt var att bolaget A avvaktat att skaderegleringen i bolaget B p.g.a. samma händelse slutfördes. Nämnden delade inte den uppfattningen.

Dödsfallsskada, kausalitet

  • 155-2016 PFN.pdf 91-åring föll och ådrog sig en höftfraktur. Han hamnade på sjukhus och avled tio dagar senare. Han led sedan många år av KOL vilket inte har ansetts förorsaka hans död. Nämnden ansåg att det var klart mer sannolikt att dödsfallet berodde på den kraftiga belastning som höftfraktur och dess behandling inneburit på hans vitala kroppsfunktioner.

  • 161-2005 PFN.pdf Att NN innan olyckan intagit en icke normal mängd smärtstillande medel har i stor utsträckning bidragit till att olyckan inträffade. Försäkringsvillkorens undantag avseende skada som orsakats av den försäkrade vid uppsåtlig handling under påverkan av narkotiska preparat är därför tillämpligt.

Ekonomisk invaliditet

  • 558-2007 PFN.pdf I skadeanmälan, som kom in till bolaget den 30 oktober 2002, har NN uppgett bland annat att hon sedan 1999 lider av nack- och axelbesvär. Det har konstaterats att hon har degenerativa förändringar i halsryggen. Bolaget har bedömt att NN:s funktionsnedsättning till följd av sjukdom motsvarar en medicinsk invaliditet om fem procent och vidare anfört att momentet i försäkringen som ersätter förvärvsmässig invaliditet upphör vid 55 års ålder.

Karenstid

  • 230-2006 PFN.pdf Nämnden har funnit att ångest, illamående, yrsel och cervicobrachialt syndrom ska anses falla in under nedan angivna sjukdomar som under vissa förutsättningar är undantagna ersättning enligt försäkringsvillkoren: -Psykiska sjukdomar -Trötthetssyndrom -Utbrändhet -Elöverkänslighet -Kroniska smärttillstånd, myalgier och fibromyalgi -Tinnitus

Kostnader

  • 604-2004 PFN.pdf NN ådrog sig en lårbensfraktur pga en fallolycka. Bolaget bedömde att den akuta sjuktiden pågick i ett halvår samt ansåg att kostnader efter den akuta sjuktiden inte skulle ersättas. Vad gällde naprapatbehandling ansåg bolaget att ersättning inte skulle lämnas, eftersom det rörde sig om privat behandling. Nämnden delade bolagets bedömning.

Kostnadsbidrag

  • 715-2016 PFN.pdf Kostnad för tekniskt hjälpmedel, Ferticare, bör enligt nämnden ersättas ur försäkringen eftersom det kan anses lindra invaliditetstillstånd efter tumör i ryggrad.

  • 99-2004 PFN.pdf Försäkringskassan hade först beviljat tre fjärdedelars vårdnadsbidrag pga bland annat diabetes. På grund av en beteendestörning beviljades sedan helt vårdnadsbidrag. Bolaget ansåg att halvt kostnadsbidrag var tillräckligt och hänvisade till att beteendestörning/eventuell autism inte omfattades av försäkringen. Nämnden ansåg dock att tre fjärdedelars kostnadsbidrag borde utges.

Medicinsk invaliditet

  • 650-2015 PFN.pdf Funktionsnedsättning på en ung försäkringstagare som fått bilaterala höftproteser har bedömts uppgå till 14 procent medicinsk invaliditet.

  • 857-2012 PFN.pdf Försäkringstagaren ådrog sig en främre korsbandsskada i samband med fotbollsspel. Bolaget bedömde att den bestående funktionsnedsättningen till följd av olycksfallet uppgick till en medicinsk invaliditet om fyra procent. Nämnden bedömde att besvären motiverade en höjning till sex procents medicinsk invaliditet.

  • 68-2013 PFN.pdf Försäkringstagaren skadade vänster lilltå mot ett stolsben. Skadan ledde till en steloperation av tån. Försäkringstagaren har kvarstående nedsatt rörlighet och ansträngningsrelaterad värk. Bolaget bedömde funktionsnedsättningen uppgå till en procent medicinsk invaliditet. Nämnden har inte haft något att erinra mot bedömningen.

  • 173-2015 PFN.pdf Nämnden ansåg att besvären efter axelluxation var större än enligt bolagets bedömning. Nämnden höjde därmed den medicinska invaliditetsgraden från tre procent till sex procent.

  • 186-2015 PFN.pdf Nämnden fann ej skäl att ändra den av försäkringsbolaget åsatta invaliditetsgraden om fyra procent till följd av en fraktur i tummen.

  • 799-2007 PFN.pdf I skadeanmälan har NN uppgett bland annat att han blev attackerad av ett vildsvin. När svinet sprang på gevärsmynningen sköt NN, föll baklänges och landande på armbågen. Till följd av detta skadade han axel och nyckelben. Bolaget har bedömt att NN:s funktionsnedsättning till följd av olycksfallet motsvarar en medicinsk invaliditet om sju procent. NN har inte accepterat bolagets inställning. Han har bland annat yrkat att den medicinska invaliditetsgraden och därmed ersättningen ska höjas.

  • 836-2005 PFN.pdf Bolaget bedömde att NNs besvär motsvarade en invaliditetsgrad om 35 procent. Nämnden delade bolagets bedömning.

  • 325-2006 PFN.pdf NN hade drabbats av Cushingtons sjukdom och permanent hypofysskada. Bolaget avböjde att betala ut ersättning för medicinsk invaliditet med hänvisning till att sådan ersättning endast ges för de sjukdomstillstånd som finns uppräknade i försäkringsvillkoren. Ersättning kunde lämnas för organförlust om hela sköldkörteln eller hypofysen togs bort, dock inte för del därav.

  • 347-2006 PFN.pdf NN hade i augusti 2005 avlidit i sjukdomen ALS. Bolaget avböjde att till dödsboet efter NN betala ersättning för medicinsk invaliditet med hänvisning till att sjukdomen inte var stationär före dödsfallet. Nämnden ansåg dock att ett medicinskt invaliditetstillstånd i villkorens mening förelåg för NN:s del.

  • 229-2004 PFN.pdf Olika bedömning från två försäkringsbolag av funktionsnedsättning, beroende på villkor i de båda bolagen från två olika tidpunkter - före och efter tillkomsten av medicinskt tabellverk från 1996.

  • 49-2005 PFN.pdf Enligt gällande försäkringsvillkor utbetalas invaliditetskapital om den försäkrade får en bestående nedsättning av kroppsfunktionen (medicinsk invaliditet) om minst 50 procent. I detta ärende har den medicinska invaliditeten bedömts till 45 procent och invaliditetskapital har därför inte utgått.

Olycksfallsbegreppet

  • 304-2004 PFN.pdf NN utsattes för nedkylning vilket resulterade i kronisk prostatit. Enligt försäkringsvillkoren förstås med olycksfallsskada en kroppsskada som den försäkrade drabbas av genom en plötslig yttre händelse. Vid förfrysning bortses från kravet på plötslighet. Omständigheterna i ärendet ger inte vid handen att något olycksfall har inträffat. Nedkylning kan inte heller jämställas med förfrysning enligt villkorens lydelse.

  • 545-2005 PFN.pdf Fråga om den anmälda händelsen utgör ett olycksfall i försäkringsvillkorens mening. Enligt försäkringsvillkoren förstås med en olycksfallsskada en kroppsskada som den försäkrade ofrivilligt drabbas av genom plötslig yttre händelse (ett utifrån kommande våld mot kroppen). Enligt nämndens bedömning är den anmälda händelsen ett olycksfall i försäkringsvillkorens mening.

  • 734-2004 PFN.pdf Utredningen i ärendet ger inte stöd för att skadan har uppkommit genom någon oförutsedd plötslig händelse.

  • 373-2004 PFN.pdf Ett frö i ett mjukt bröd anser bolaget inte vara ett främmande föremål och har därför bedömt en tandskada som icke olycksfall i villkorets mening. Nämnden var av motsatt uppfattning.

Oriktiga uppgifter

  • 547-2014 PFN.pdf En försäkringstagare hade besvarat frågan "Har du under de senaste fem åren blivit behandlad på grund av mental (nervös) eller psykisk sjukdom?" nekande vid hälsodeklarationen i samband med tecknande av en livförsäkring. När försäkringstagaren avled ansåg bolaget att ett besök hos läkaren med anledning av nedstämdhet var att likställa med detta och nekade dödsboet ersättning ur livförsäkringen. Nämnden fann att ett enstaka besök inte var att likställa med behandling för mental eller psykisk sjukdom.

  • 339-2004 PFN.pdf Kan det antas att försäkringstagaren vid avtalets slutande varken insett eller bort inse, att en av honom lämnad uppgift var oriktig, vare oriktigheten utan inverkan å försäkringsgivarens ansvarighet. Tillämpligt lagrum 5 § lagen om försäkringsavtal (1927:77)

  • 724-2004 PFN.pdf Av utredningen framgår att NN i hälsodeklarationen lämnat oriktiga uppgifter. Anledning saknas till antagandet att hon inte insett eller bort inse att uppgifterna var oriktiga. Bolaget har sålunda haft fog att tillföra den aktuella klausulen i försäkringen.

Otydligt villkor

  • 449-2013 PFN.pdf En pojke hade skadat sig på dagis. Försäkringsersättning yrkades för ett kvarvarande ärr ovanför ögonbrynet. Bolaget avböjde ersättning på grund av att ärret inte bedömdes som vanprydande, vilket var en förutsättning för att ersättning skulle lämnas ur försäkringen. Nämnden konstaterade att försäkringsvillkoret hänvisade till Trafikskadenämndens hjälptabell för bedömning av ersättning av ärr. Då denna tabell medger ersättning redan när ett ärr bedöms framträdande uppmanades bolaget att lämna ersättning för ärr.

  • 92-2017 PFN.pdf Nämnden anser att det krävs ett tydligt undantag i försäkringsvillkoren för de diagnoser som inte ersätts ur försäkringen.

Preskription

  • 49-2013 PFN.pdf Försäkringstagaren uppsökte första gången läkare för psykiska besvär 2001. Utredning skedde under många år och under år 2007 ställdes diagnosen personlighetsstörning. Den försäkrade sände in anmälan med ersättningsanspråk till bolaget i augusti 2012. Bolaget avböjde ersättning på grund av preskription då mer än tio år förflutit sedan sjukdomen visade sig. Nämnden konstaterar att preskriptionstiden enligt tioårsregeln börjar löpa först när skadan objektivt gett sig tillkänna. I förevarande fall hade försäkringstagaren tidigast 2007, i samband med att han fick diagnosen kunnat göra gällande ersättning för medicinsk invaliditet. Anspråk på ersättning för medicinsk invaliditet hade dock kunnat göras gällande först när den försäkrade fick besked om sjukersättning i oktober 2011. Preskription har därför inte ansetts föreligga.

  • 259-2016 PFN.pdf Ersättning för medicinsk invaliditet kan tidigast bedömas när sjukdom medfört en bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion och tillståndet är stationärt och inte livshotande. Från denna tidpunkt börjar den treåriga preskriptionstiden att löpa.

  • 284-2016 PFN.pdf Bedömning av invaliditet till följd av astma hos barn kan enligt tabellverket "Medicinsk invaliditet - sjukdomar 2013" tidigast göras vid 18 års ålder. Preskription avseende ersättning för medicinsk invaliditet kan inte anses inträda före denna tidpunkt.

  • 92-2007 PFN.pdf I skadeanmälningar, som inkom till bolaget i juli 2000 och januari 2001, har NN:s mor uppgett att NN under våren 1992 träffats av en pinne mot höger öga. Som skada till följd av olycksfallet uppgavs att det skadade ögat var mindre än det andra. Bolaget avböjde ersättning på grund av preskription. I en skadeanmälan, som kom in till bolaget den 27 april 2004, har uppgetts att NN drabbats av näthinneavlossning som lett till en akut operation. De första symtomen noterades i januari 2004.

  • 1010-2014 PFN.pdf Nämnden ansåg att treårspreskriptionen ska räknas från den tidpunkt då skadeföljden gett sig till känna för försäkringstagaren, vilket är den tidpunkt då denne tidigast hade kunnat göra anspråket gällande.

Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader

  • 353-2004 PFN.pdf Massage, varma bad och särskild säng utgör inte sådana tjänster respektive sådan egendom som i försäkringsvillkorens mening kan anses nödvändiga för att varaktigt lindra ett invaliditetstillstånd.

Reseförsäkring

  • 756-2008 PFN.pdf Blodförgiftning som drabbat nyss cellgiftbehandlad cancersjuk person under resa utomlands anses inte ha varit en förutsägbar akut försämring. Ersättning bör därmed utges för merkostnader som har samband med försämringen.

  • 189-2015 PFN.pdf Nämnden fann att avbeställning av resa berodde på medicinskt tillstånd som visat symtom senare än sex månader innan försäkringen tecknades. Återbetalning av resa kunde därmed inte ske enligt villkoren.

Riskbeteende

  • 114-2004 PFN.pdf Fråga om försäkringstagaren utan skälig anledning utsatt sig för en risk att skadas genom att bjuda in okänd man på hotellrummet.

Samband

  • 387-2013 PFN.pdf Försäkringstagaren föll i badrummet och ådrog sig två nackfrakturer vilket genererade en ryggmärgsskada. Senare samma år utvecklade han Parkinsonliknande symptom. Bolaget har bedömt att den medicinska invaliditetsgraden till följd av olycksfallet uppgick till 33 procent. De Parkinsonliknande symptomen har inte bedömts ha samband med olycksfallsskadan. Nämnden har delat bolagets bedömning.

  • 241-2015 PFN.pdf Försäkringstagaren har inte kunnat göra det klart mer sannolikt att hans nackbesvär har samband med anmält olycksfall eftersom han inte sökte vård förrän flera månader efter olycksfallet.

  • 357-2015 PFN.pdf Den mediala menisken i ett knä skadades första gången 2011 då den syddes. Den skadan godkändes av försäkringsbolaget. 2013 gick samma menisk sönder på nytt. Nämnden ansåg att skadan 2013 hade samband med den av försäkringsbolaget ersatta skadan från 2011 och således inte skulle betraktas som ett nytt olycksfall.

Samsjuklighet

  • Cirkulär 1-2015.pdf I ärende angående ersättning från en sjukförsäkring var frågan om en psykisk diagnos var ett sekundärt tillstånd till ADHD/ADD vilket var undantaget i villkoren. Nämnden ansåg att den psykiska diagnosen inte kunde anses ingå i den undantagna sjukdomen varför nämnden rekommenderade bolaget att reglera den psykiska sjukdomen utifrån villkoret.

Sjukdomssamband

  • 489-2016 PFN.pdf Akut myeloisk leukemi kan inte anses vara en följd av akut lymfatisk leukemi utan är en följd av behandlingen. Ersättning i form av engångsbelopp och sjukhusdagar bör därför lämnas från försäkringen.

Skriftlig handläggning

  • 312-2015 PFN.pdf Ärende avvisades av nämnden eftersom det enligt nämndens bedömning inte lämpade sig för skriftlig handläggning då ord stod mot ord mellan inblandade läkare. För att reda ut sakfrågan i ärendet krävdes enligt nämnden vittnesförhör.

Symtom före försäkringens begynnelsedag

  • 894-2007 PFN.pdf I skadeanmälan, som inkom till bolaget den 21 augusti 2007, har NN uppgett att hon under 1997 drabbats av ångest och depression. Försäkringens begynnelsedag är den 2 april 1996. Bolaget har avböjt att betala ut ersättning med hänvisning till att symtom på sjukdomen visade sig före försäkringens begynnelsedag. Sjukdomen blev enligt bolaget aktuell redan 1984 då NN sökte läkare för illamående och stress. Under tre års tid fick hon samtalsterapi vid 72 tillfällen. NN har inte accepterat bolagets bedömning. Hon har därvid anfört att hennes besvär 1984 – 1985 berodde på tonårsproblem i kombination med en identitetskris.

  • 390-2013 PFN.pdf En pojke föddes på morgonen den 28 mars. Vid den initiala undersökningen påvisades ett diskret blåsljud. Knappt en timme efter födelsen tecknades en sjukförsäkring för pojken. Ett par dagar senare konstaterades att pojken led av ett medfött hjärtfel. Bolaget avböjde ersättning för sjukdomen då försäkringen hade tecknats efter att symptom på sjukdomen hade visat sig. Nämnden konstaterade att villkoren föreskrev att symptomen, för att kunna avböja försäkringsersättning, skulle ha visat sig före försäkringens första begynnelsedag. Oavsett om symptomen visat sig tidigare samma dag som försäkringen tecknades omfattades därför sjukdomen av försäkringen.

  • 99-2006 PFN.pdf Utredningen i ärendet har inte ansetts styrka att symtom på sjukdom visat sig före försäkringens begynnelsedag. Därvid har bortsetts från uppgifter i journal som omfattas av Socialstyrelsens beslut om journalförstöring.

  • 742-2016 PFN.pdf För att försäkringsbolaget ska kunna avböja ersättning med anledning av att symtom visat sig innan försäkringens tecknande krävs enligt nämnden att det finns dokumenterade symtom innan försäkringens begynnelsedag.

Symtom innan sex års ålder

  • 75-2017 PFN.pdf Uppgifter om symtom som dokumenterats i efterhand är inte tillräckligt för att symtom ska anses ha visat sig innan försäkringstagare fyllt sex år. Nämnden ansåg att ersättning för anmäld sjukdom borde lämnas från försäkringen.

Tandskador

  • 10-2006 PFN.pdf NNs tandbrygga lossnade efter ett slag mot käken. Bolaget avböjde ersättning, utöver akutbehandling och röntgenbilder. Nämnden bedömde att skadan inte uppstått om inte sjukliga förändringar funnits. Ersättning utöver vad bolaget medgett ansågs inte motiverat.

Visandedag

  • 698-2005 PFN.pdf Bolaget avböjde att betala ersättning eftersom NN led av kroniskt smärttillstånd och försäkringen i ett sådant fall var begränsad på så sätt att den behövde gälla i minst två år innan sjukdomen blev aktuell för att rätt till ersättning skulle föreligga. Nämnden ansåg emellertid att utredningen inte styrkt att NN led av kroniskt smärttillstånd och att det därför inte fanns fog för att avböja ersättning på den åberopade grunden.

  • 19-2004 PFN.pdf Fråga om diagnos ställts innan försäkringen upphört att gälla.

Åkomma, medfödd

  • 95-2007 PFN.pdf Försäkringsvillkoren angav att ersättning inte lämnas för medfödd sjukdom eller för följder av sådana sjukdomar. Sårinfektion som inträffat efter en operation på grund av medfödd sjukdom ansågs inte vara en sådan följd som villkoren avsåg.

Ärr

  • 786-2006 PFN.pdf Ersättningen för ärr har i detta ärende höjts med 20 procent av bolaget med hänvisning till Trafikskadenämndens ärrtabell, enligt vilken avsteg kan göras i höjande riktning i mycket extrema fall. I detta fall handlar det om 95-procentiga brännskador som den försäkrade tillfogades då hennes före detta sambo hällde bensin över henne och tände eld.

  • 26-2006 PFN.pdf Ärren, som förekommer både på bål och hals/ansikte, bör enligt nämndens mening vid en sammanvägning av kategorierna ”Bål” och ”Ansikte” erhålla en högre procentsats än den bolaget bestämt. Nämnden finner att den sammanlagda procentsatsen bör vara fyra procent. Bolaget bör därför reglera ärrersättningen i enlighet härmed.

Akut försämring ansågs inte vara förutsägbar

  • 756-2008 PFN.pdf Blodförgiftning som drabbat nyss cellgiftbehandlad cancersjuk person under resa utomlands anses inte ha varit en förutsägbar akut försämring. Ersättning bör därmed utges för merkostnader som har samband med försämringen.

Akut myeloisk leukemi kan inte anses vara en följd av akut lymfatisk leukemi, därmed ersättningsbart

  • 489-2016 PFN.pdf Akut myeloisk leukemi kan inte anses vara en följd av akut lymfatisk leukemi utan är en följd av behandlingen. Ersättning i form av engångsbelopp och sjukhusdagar bör därför lämnas från försäkringen.

Bilaterala höftproteser har bedömts ge 14 procent medicinsk invaliditet

  • 650-2015 PFN.pdf Funktionsnedsättning på en ung försäkringstagare som fått bilaterala höftproteser har bedömts uppgå till 14 procent medicinsk invaliditet.

Ej dokumenterade uppgifter räcker inte för att symtom ska anses ha visats

  • 75-2017 PFN.pdf Uppgifter om symtom som dokumenterats i efterhand är inte tillräckligt för att symtom ska anses ha visat sig innan försäkringstagare fyllt sex år. Nämnden ansåg att ersättning för anmäld sjukdom borde lämnas från försäkringen.

Ej återbetalning av resa med anledning av tillstånd som funnits innan resan bokades

  • 189-2015 PFN.pdf Nämnden fann att avbeställning av resa berodde på medicinskt tillstånd som visat symtom senare än sex månader innan försäkringen tecknades. Återbetalning av resa kunde därmed inte ske enligt villkoren.

Enstaka sjukbesök för nedstämdhet är inte att likställa med behandling

  • 547-2014 PFN.pdf En försäkringstagare hade besvarat frågan "Har du under de senaste fem åren blivit behandlad på grund av mental (nervös) eller psykisk sjukdom?" nekande vid hälsodeklarationen i samband med tecknande av en livförsäkring. När försäkringstagaren avled ansåg bolaget att ett besök hos läkaren med anledning av nedstämdhet var att likställa med detta och nekade dödsboet ersättning ur livförsäkringen. Nämnden fann att ett enstaka besök inte var att likställa med behandling för mental eller psykisk sjukdom.

Ersättning för vissa kostnader

  • 604-2004 PFN.pdf NN ådrog sig en lårbensfraktur pga en fallolycka. Bolaget bedömde att den akuta sjuktiden pågick i ett halvår samt ansåg att kostnader efter den akuta sjuktiden inte skulle ersättas. Vad gällde naprapatbehandling ansåg bolaget att ersättning inte skulle lämnas, eftersom det rörde sig om privat behandling. Nämnden delade bolagets bedömning.

Ersättning för ärr

  • 449-2013 PFN.pdf En pojke hade skadat sig på dagis. Försäkringsersättning yrkades för ett kvarvarande ärr ovanför ögonbrynet. Bolaget avböjde ersättning på grund av att ärret inte bedömdes som vanprydande, vilket var en förutsättning för att ersättning skulle lämnas ur försäkringen. Nämnden konstaterade att försäkringsvillkoret hänvisade till Trafikskadenämndens hjälptabell för bedömning av ersättning av ärr. Då denna tabell medger ersättning redan när ett ärr bedöms framträdande uppmanades bolaget att lämna ersättning för ärr.

  • 786-2006 PFN.pdf Ersättningen för ärr har i detta ärende höjts med 20 procent av bolaget med hänvisning till Trafikskadenämndens ärrtabell, enligt vilken avsteg kan göras i höjande riktning i mycket extrema fall. I detta fall handlar det om 95-procentiga brännskador som den försäkrade tillfogades då hennes före detta sambo hällde bensin över henne och tände eld.

Fråga bl a om när arbetsförmågan blivit helt och bestående nedsatt

  • 558-2007 PFN.pdf I skadeanmälan, som kom in till bolaget den 30 oktober 2002, har NN uppgett bland annat att hon sedan 1999 lider av nack- och axelbesvär. Det har konstaterats att hon har degenerativa förändringar i halsryggen. Bolaget har bedömt att NN:s funktionsnedsättning till följd av sjukdom motsvarar en medicinsk invaliditet om fem procent och vidare anfört att momentet i försäkringen som ersätter förvärvsmässig invaliditet upphör vid 55 års ålder.

Fråga om försämring av sjukdom första gången fastställts av läkare

  • 894-2007 PFN.pdf I skadeanmälan, som inkom till bolaget den 21 augusti 2007, har NN uppgett att hon under 1997 drabbats av ångest och depression. Försäkringens begynnelsedag är den 2 april 1996. Bolaget har avböjt att betala ut ersättning med hänvisning till att symtom på sjukdomen visade sig före försäkringens begynnelsedag. Sjukdomen blev enligt bolaget aktuell redan 1984 då NN sökte läkare för illamående och stress. Under tre års tid fick hon samtalsterapi vid 72 tillfällen. NN har inte accepterat bolagets bedömning. Hon har därvid anfört att hennes besvär 1984 – 1985 berodde på tonårsproblem i kombination med en identitetskris.

Fråga om medicinsk invaliditet för korsbandsskada

  • 857-2012 PFN.pdf Försäkringstagaren ådrog sig en främre korsbandsskada i samband med fotbollsspel. Bolaget bedömde att den bestående funktionsnedsättningen till följd av olycksfallet uppgick till en medicinsk invaliditet om fyra procent. Nämnden bedömde att besvären motiverade en höjning till sex procents medicinsk invaliditet.

Fråga om medicinsk invaliditet för skadad lilltå

  • 68-2013 PFN.pdf Försäkringstagaren skadade vänster lilltå mot ett stolsben. Skadan ledde till en steloperation av tån. Försäkringstagaren har kvarstående nedsatt rörlighet och ansträngningsrelaterad värk. Bolaget bedömde funktionsnedsättningen uppgå till en procent medicinsk invaliditet. Nämnden har inte haft något att erinra mot bedömningen.

Fråga om medicinsk invaliditet vid nackfrakturer samt fråga om samband med Parkinsonliknande symptom

  • 387-2013 PFN.pdf Försäkringstagaren föll i badrummet och ådrog sig två nackfrakturer vilket genererade en ryggmärgsskada. Senare samma år utvecklade han Parkinsonliknande symptom. Bolaget har bedömt att den medicinska invaliditetsgraden till följd av olycksfallet uppgick till 33 procent. De Parkinsonliknande symptomen har inte bedömts ha samband med olycksfallsskadan. Nämnden har delat bolagets bedömning.

Fråga om preskription av försäkringsersättning för medicinsk respektive ekonomisk invaliditet

  • 49-2013 PFN.pdf Försäkringstagaren uppsökte första gången läkare för psykiska besvär 2001. Utredning skedde under många år och under år 2007 ställdes diagnosen personlighetsstörning. Den försäkrade sände in anmälan med ersättningsanspråk till bolaget i augusti 2012. Bolaget avböjde ersättning på grund av preskription då mer än tio år förflutit sedan sjukdomen visade sig. Nämnden konstaterar att preskriptionstiden enligt tioårsregeln börjar löpa först när skadan objektivt gett sig tillkänna. I förevarande fall hade försäkringstagaren tidigast 2007, i samband med att han fick diagnosen kunnat göra gällande ersättning för medicinsk invaliditet. Anspråk på ersättning för medicinsk invaliditet hade dock kunnat göras gällande först när den försäkrade fick besked om sjukersättning i oktober 2011. Preskription har därför inte ansetts föreligga.

Fråga om preskriptionstidpunkt angående ersättning för medicinsk invaliditet

  • 259-2016 PFN.pdf Ersättning för medicinsk invaliditet kan tidigast bedömas när sjukdom medfört en bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion och tillståndet är stationärt och inte livshotande. Från denna tidpunkt börjar den treåriga preskriptionstiden att löpa.

Fråga om villkorstolkning, om en sjukdom har visat symptom före försäkringens begynnelsedag

  • 390-2013 PFN.pdf En pojke föddes på morgonen den 28 mars. Vid den initiala undersökningen påvisades ett diskret blåsljud. Knappt en timme efter födelsen tecknades en sjukförsäkring för pojken. Ett par dagar senare konstaterades att pojken led av ett medfött hjärtfel. Bolaget avböjde ersättning för sjukdomen då försäkringen hade tecknats efter att symptom på sjukdomen hade visat sig. Nämnden konstaterade att villkoren föreskrev att symptomen, för att kunna avböja försäkringsersättning, skulle ha visat sig före försäkringens första begynnelsedag. Oavsett om symptomen visat sig tidigare samma dag som försäkringen tecknades omfattades därför sjukdomen av försäkringen.

Funktionsnedsättning efter en axelluxation har bedömts uppgå till sex procent medicinsk invaliditet

  • 173-2015 PFN.pdf Nämnden ansåg att besvären efter axelluxation var större än enligt bolagets bedömning. Nämnden höjde därmed den medicinska invaliditetsgraden från tre procent till sex procent.

Funktionsnedsättning efter en fraktur i tummen uppgick till fyra procent medicinsk invaliditet

  • 186-2015 PFN.pdf Nämnden fann ej skäl att ändra den av försäkringsbolaget åsatta invaliditetsgraden om fyra procent till följd av en fraktur i tummen.

Förhöjd invaliditetsgrad då axel anses som del av arm

  • 799-2007 PFN.pdf I skadeanmälan har NN uppgett bland annat att han blev attackerad av ett vildsvin. När svinet sprang på gevärsmynningen sköt NN, föll baklänges och landande på armbågen. Till följd av detta skadade han axel och nyckelben. Bolaget har bedömt att NN:s funktionsnedsättning till följd av olycksfallet motsvarar en medicinsk invaliditet om sju procent. NN har inte accepterat bolagets inställning. Han har bland annat yrkat att den medicinska invaliditetsgraden och därmed ersättningen ska höjas.

Förstörd journalanteckning

  • 99-2006 PFN.pdf Utredningen i ärendet har inte ansetts styrka att symtom på sjukdom visat sig före försäkringens begynnelsedag. Därvid har bortsetts från uppgifter i journal som omfattas av Socialstyrelsens beslut om journalförstöring.

Höftfraktur har bedömts ha samband med att den skadade avled

  • 155-2016 PFN.pdf 91-åring föll och ådrog sig en höftfraktur. Han hamnade på sjukhus och avled tio dagar senare. Han led sedan många år av KOL vilket inte har ansetts förorsaka hans död. Nämnden ansåg att det var klart mer sannolikt att dödsfallet berodde på den kraftiga belastning som höftfraktur och dess behandling inneburit på hans vitala kroppsfunktioner.

Höjning av invaliditetsgrad avseende ärr

  • 26-2006 PFN.pdf Ärren, som förekommer både på bål och hals/ansikte, bör enligt nämndens mening vid en sammanvägning av kategorierna ”Bål” och ”Ansikte” erhålla en högre procentsats än den bolaget bestämt. Nämnden finner att den sammanlagda procentsatsen bör vara fyra procent. Bolaget bör därför reglera ärrersättningen i enlighet härmed.

Icke dokumenterade besvär ej tillräckligt för att symtom visat sig innan försäkrings tecknande

  • 742-2016 PFN.pdf För att försäkringsbolaget ska kunna avböja ersättning med anledning av att symtom visat sig innan försäkringens tecknande krävs enligt nämnden att det finns dokumenterade symtom innan försäkringens begynnelsedag.

Ingen ersättning för vissa rehabiliteringskostnader

  • 353-2004 PFN.pdf Massage, varma bad och särskild säng utgör inte sådana tjänster respektive sådan egendom som i försäkringsvillkorens mening kan anses nödvändiga för att varaktigt lindra ett invaliditetstillstånd.

Inget samband mellan nackbesvär och skadehändelse då vård sökts flera månader efter händelsen

  • 241-2015 PFN.pdf Försäkringstagaren har inte kunnat göra det klart mer sannolikt att hans nackbesvär har samband med anmält olycksfall eftersom han inte sökte vård förrän flera månader efter olycksfallet.

Inte tillräckliga skäl för att avböja ersättning

  • 698-2005 PFN.pdf Bolaget avböjde att betala ersättning eftersom NN led av kroniskt smärttillstånd och försäkringen i ett sådant fall var begränsad på så sätt att den behövde gälla i minst två år innan sjukdomen blev aktuell för att rätt till ersättning skulle föreligga. Nämnden ansåg emellertid att utredningen inte styrkt att NN led av kroniskt smärttillstånd och att det därför inte fanns fog för att avböja ersättning på den åberopade grunden.

Invaliditetsgradsbedömning vid cancer

  • 836-2005 PFN.pdf Bolaget bedömde att NNs besvär motsvarade en invaliditetsgrad om 35 procent. Nämnden delade bolagets bedömning.

Korrekt att inte ersätta tandbehandling fullt ut

  • 10-2006 PFN.pdf NNs tandbrygga lossnade efter ett slag mot käken. Bolaget avböjde ersättning, utöver akutbehandling och röntgenbilder. Nämnden bedömde att skadan inte uppstått om inte sjukliga förändringar funnits. Ersättning utöver vad bolaget medgett ansågs inte motiverat.

Medicinsk invaliditet vid organförlust

  • 325-2006 PFN.pdf NN hade drabbats av Cushingtons sjukdom och permanent hypofysskada. Bolaget avböjde att betala ut ersättning för medicinsk invaliditet med hänvisning till att sådan ersättning endast ges för de sjukdomstillstånd som finns uppräknade i försäkringsvillkoren. Ersättning kunde lämnas för organförlust om hela sköldkörteln eller hypofysen togs bort, dock inte för del därav.

Medicinsk invaliditet vid sjukdomen ALS

  • 347-2006 PFN.pdf NN hade i augusti 2005 avlidit i sjukdomen ALS. Bolaget avböjde att till dödsboet efter NN betala ersättning för medicinsk invaliditet med hänvisning till att sjukdomen inte var stationär före dödsfallet. Nämnden ansåg dock att ett medicinskt invaliditetstillstånd i villkorens mening förelåg för NN:s del.

Narkotiska preparats samband med dödsfall

  • 161-2005 PFN.pdf Att NN innan olyckan intagit en icke normal mängd smärtstillande medel har i stor utsträckning bidragit till att olyckan inträffade. Försäkringsvillkorens undantag avseende skada som orsakats av den försäkrade vid uppsåtlig handling under påverkan av narkotiska preparat är därför tillämpligt.

Nedkylning går inte att jämställa med förfrysning

  • 304-2004 PFN.pdf NN utsattes för nedkylning vilket resulterade i kronisk prostatit. Enligt försäkringsvillkoren förstås med olycksfallsskada en kroppsskada som den försäkrade drabbas av genom en plötslig yttre händelse. Vid förfrysning bortses från kravet på plötslighet. Omständigheterna i ärendet ger inte vid handen att något olycksfall har inträffat. Nedkylning kan inte heller jämställas med förfrysning enligt villkorens lydelse.

Olycka var inte en direkt följd av alkoholpåverkan

  • 756-2005 PFN.pdf Bolaget avböjde att betala ersättning för skada pga fallolycka eftersom försäkringen inte gällde vid alkoholpåverkan om händelsen var en direkt följd av denna påverkan. NN hade druckit två glas vin. Nämnden ansåg inte att utredningen med tillräcklig styrka visade att händelsen var en direkt följd av hans alkoholpåverkan.

Olycksfallsbegreppet

  • 545-2005 PFN.pdf Fråga om den anmälda händelsen utgör ett olycksfall i försäkringsvillkorens mening. Enligt försäkringsvillkoren förstås med en olycksfallsskada en kroppsskada som den försäkrade ofrivilligt drabbas av genom plötslig yttre händelse (ett utifrån kommande våld mot kroppen). Enligt nämndens bedömning är den anmälda händelsen ett olycksfall i försäkringsvillkorens mening.

Oriktiga uppgifter

  • 339-2004 PFN.pdf Kan det antas att försäkringstagaren vid avtalets slutande varken insett eller bort inse, att en av honom lämnad uppgift var oriktig, vare oriktigheten utan inverkan å försäkringsgivarens ansvarighet. Tillämpligt lagrum 5 § lagen om försäkringsavtal (1927:77)

  • 724-2004 PFN.pdf Av utredningen framgår att NN i hälsodeklarationen lämnat oriktiga uppgifter. Anledning saknas till antagandet att hon inte insett eller bort inse att uppgifterna var oriktiga. Bolaget har sålunda haft fog att tillföra den aktuella klausulen i försäkringen.

Preskriptionstid ännu inte börjat löpa

  • 284-2016 PFN.pdf Bedömning av invaliditet till följd av astma hos barn kan enligt tabellverket "Medicinsk invaliditet - sjukdomar 2013" tidigast göras vid 18 års ålder. Preskription avseende ersättning för medicinsk invaliditet kan inte anses inträda före denna tidpunkt.

Rätt till dröjsmålsränta förelåg

  • 83-2006 PFN.pdf Bolaget A ansåg att dröjsmålsränta inte borde betalas eftersom orsaken till att beslutet om ersättning dröjt var att bolaget A avvaktat att skaderegleringen i bolaget B p.g.a. samma händelse slutfördes. Nämnden delade inte den uppfattningen.

Samband har ansetts föreligga mellan två skador när samma menisk skadats med två års mellanrum

  • 357-2015 PFN.pdf Den mediala menisken i ett knä skadades första gången 2011 då den syddes. Den skadan godkändes av försäkringsbolaget. 2013 gick samma menisk sönder på nytt. Nämnden ansåg att skadan 2013 hade samband med den av försäkringsbolaget ersatta skadan från 2011 och således inte skulle betraktas som ett nytt olycksfall.

Samsjuklighet ansågs inte föreligga mellan ADHD och psykisk diagnos

  • Cirkulär 1-2015.pdf I ärende angående ersättning från en sjukförsäkring var frågan om en psykisk diagnos var ett sekundärt tillstånd till ADHD/ADD vilket var undantaget i villkoren. Nämnden ansåg att den psykiska diagnosen inte kunde anses ingå i den undantagna sjukdomen varför nämnden rekommenderade bolaget att reglera den psykiska sjukdomen utifrån villkoret.

Skada har inte uppkommit pga av något olycksfall

  • 734-2004 PFN.pdf Utredningen i ärendet ger inte stöd för att skadan har uppkommit genom någon oförutsedd plötslig händelse.

Sårinfektion, inte samband med medfödd grundsjukdom

  • 95-2007 PFN.pdf Försäkringsvillkoren angav att ersättning inte lämnas för medfödd sjukdom eller för följder av sådana sjukdomar. Sårinfektion som inträffat efter en operation på grund av medfödd sjukdom ansågs inte vara en sådan följd som villkoren avsåg.

Tekniskt hjälpmedel som är ämnat att lindra invaliditetstillstånd ska ersättas ur försäkringen

  • 715-2016 PFN.pdf Kostnad för tekniskt hjälpmedel, Ferticare, bör enligt nämnden ersättas ur försäkringen eftersom det kan anses lindra invaliditetstillstånd efter tumör i ryggrad.

Tidpunkt för diagnos

  • 19-2004 PFN.pdf Fråga om diagnos ställts innan försäkringen upphört att gälla.

Tillämpligt medicinskt tabellverk

  • 229-2004 PFN.pdf Olika bedömning från två försäkringsbolag av funktionsnedsättning, beroende på villkor i de båda bolagen från två olika tidpunkter - före och efter tillkomsten av medicinskt tabellverk från 1996.

Tre- och tioårspreskription

  • 92-2007 PFN.pdf I skadeanmälningar, som inkom till bolaget i juli 2000 och januari 2001, har NN:s mor uppgett att NN under våren 1992 träffats av en pinne mot höger öga. Som skada till följd av olycksfallet uppgavs att det skadade ögat var mindre än det andra. Bolaget avböjde ersättning på grund av preskription. I en skadeanmälan, som kom in till bolaget den 27 april 2004, har uppgetts att NN drabbats av näthinneavlossning som lett till en akut operation. De första symtomen noterades i januari 2004.

Treårspreskription räknas från den tidpunkt då försäkringstagaren fick kännedom om anspråket

  • 1010-2014 PFN.pdf Nämnden ansåg att treårspreskriptionen ska räknas från den tidpunkt då skadeföljden gett sig till känna för försäkringstagaren, vilket är den tidpunkt då denne tidigast hade kunnat göra anspråket gällande.

Tydlighet krävs för att undanta vissa sjukdomar från försäkringsersättning

  • 92-2017 PFN.pdf Nämnden anser att det krävs ett tydligt undantag i försäkringsvillkoren för de diagnoser som inte ersätts ur försäkringen.

Utbetalning av invaliditetskapital

  • 49-2005 PFN.pdf Enligt gällande försäkringsvillkor utbetalas invaliditetskapital om den försäkrade får en bestående nedsättning av kroppsfunktionen (medicinsk invaliditet) om minst 50 procent. I detta ärende har den medicinska invaliditeten bedömts till 45 procent och invaliditetskapital har därför inte utgått.

Var det olycksfall?

  • 373-2004 PFN.pdf Ett frö i ett mjukt bröd anser bolaget inte vara ett främmande föremål och har därför bedömt en tandskada som icke olycksfall i villkorets mening. Nämnden var av motsatt uppfattning.

Villkor

  • 230-2006 PFN.pdf Nämnden har funnit att ångest, illamående, yrsel och cervicobrachialt syndrom ska anses falla in under nedan angivna sjukdomar som under vissa förutsättningar är undantagna ersättning enligt försäkringsvillkoren: -Psykiska sjukdomar -Trötthetssyndrom -Utbrändhet -Elöverkänslighet -Kroniska smärttillstånd, myalgier och fibromyalgi -Tinnitus

Ytterligare kostnadsbidrag borde utges

  • 99-2004 PFN.pdf Försäkringskassan hade först beviljat tre fjärdedelars vårdnadsbidrag pga bland annat diabetes. På grund av en beteendestörning beviljades sedan helt vårdnadsbidrag. Bolaget ansåg att halvt kostnadsbidrag var tillräckligt och hänvisade till att beteendestörning/eventuell autism inte omfattades av försäkringen. Nämnden ansåg dock att tre fjärdedelars kostnadsbidrag borde utges.

Ärende ej lämpat för skriftlig handläggning

  • 312-2015 PFN.pdf Ärende avvisades av nämnden eftersom det enligt nämndens bedömning inte lämpade sig för skriftlig handläggning då ord stod mot ord mellan inblandade läkare. För att reda ut sakfrågan i ärendet krävdes enligt nämnden vittnesförhör.

Överfall utomlands

  • 114-2004 PFN.pdf Fråga om försäkringstagaren utan skälig anledning utsatt sig för en risk att skadas genom att bjuda in okänd man på hotellrummet.

Frågor och svar

Vilka beslut kan överklagas till nämnden?

1. Nämnden kan pröva ditt ärende om det rör en tvist om ersättning från sjuk-, olycksfalls- eller livförsäkring och det rör sig om en fråga som kräver en försäkringsmedicinsk bedömning.

Exempel på frågor som kan överklagas:

  • Medicinsk invaliditetsgrad.
  • Ersättning för ärr.
  • Sambandsfrågor/medicinska följder av sjukdom/olycksfall.
  • Om en sjukdom är medfödd eller inte.  
  • Vid vilken tidpunkt en sjukdom ska anses ha visat sig.
  • Om du har avböjts ersättning för en sjukdom på grund av att bolaget anser att sjukdomen är symptom på en annan sjukdom som undantas i försäkringsvillkoren.

2. Nämnden kan även pröva ditt ärende om du har nekats - helt eller delvis - att teckna eller förnya en individuell personförsäkring.

Exempel på frågor som kan överklagas:

  • Om du har helt nekats att teckna eller förnya en försäkring.
  • Om du har erbjudits att teckna eller förnya en försäkring men med inskränkning, t.ex. med klausul eller premieförhöjning.

Kostar det något att få sitt ärende prövat i nämnden?

Nej, prövningen är kostnadsfri för den sökande.

Hur lång är handläggningstiden?

Handläggningstiden vad gäller från det att din ansökan kommer in till oss till dess ärendet är avgjort är oftast fyra – fem månader men kan ibland bli längre.

Handläggningstiden vad gäller från det att ärendet är klart för avgörande till dess ärendet är avgjort ska i normalfallet inte överstiga 90 kalenderdagar. För mycket komplexa ärenden får nämnden besluta att förlänga den här perioden. Parterna informeras då om förlängningen och om hur lång tid det förväntas ta att avgöra ärendet.

Vilka handlingar behöver jag skicka in?

I första hand endast en ifylld ansökan och en kopia av försäkringsbolagets slutliga ställningstagande. Vi begär in ett yttrande och handlingar från bolaget. Dessa handlingar kommer sedan skickas till dig för påseende så att du har möjlighet att kontrollera om något underlag saknas eller om du vill lämna flera synpunkter.

Kan ärendet prövas även om försäkringsbolaget inte är anslutet till nämnden?

Ja, om bolaget anmäler om att få ansluta sig till nämnden. Beslutet tas av Svensk Försäkrings styrelse.

Riskerar jag att få sänkt ersättning efter att ärendet har prövats av nämnden?

Nej. Nämnden uttalar sig aldrig i frågan om lämnad ersättning är för hög.

Hur kan nämnden bedöma hur svåra mina kvarstående besvär är?

Nämnden bedömer de kvartstående besvären med hjälp av rådgivande läkare utifrån de medicinska handlingar som föreligger i ärendet. Det är därför viktigt att dina besvär har beskrivits så tydligt som möjligt i det invaliditetsintyg som ligger till grund för bolagets bedömning.

Invaliditetsgraderingen görs utifrån praxis. Gällande tabellverk för gradering av medicinsk invaliditet finns att tillgå på Svensk Försäkrings hemsida.

Om invaliditetsgraden har bedömts olika av två försäkringsbolag. Är inte nämnden skyldig att bedöma enligt den högre invaliditetsgraden?

Nämnden gör en egen bedömning utifrån de medicinska handlingar som beskriver dina bestående besvär. Om nämnden inte anser den högre invaliditetsgraden vara rättvisande för de besvär som föreligger kan nämndens hålla med det bolag som har värderat invaliditetsgraden lägre.

Ska jag begära in nytt läkarintyg innan nämndens prövning?

Nämndens arbete går ut på att granska den bedömning som bolaget har gjort vilket innebär att bedömningen görs på de handlingar som du och bolaget har skickat in. Nämnden gör ingen egen utredning. Om du vill skicka in nytt material kommer det att översändas till bolaget för ny utredning innan ärendet kan tas upp i nämnden. Bolaget måste ta ställning till ditt nya material innan du ansöker om prövning i nämnden.

Det är alltså viktigt att ärendet är slutreglerat och att du inte avser komma med in några nya underlag när du ansöker om nämndens prövning.

Jag har två olika försäkringar och ärrersättningen har skiljt sig rejält för samma skada. Vad beror det på?

Försäkringsbolagen har ofta olika ärrtabeller som de följer och ersättningen kan vara beroende av försäkringens kapitalbelopp. Det beloppet bestäms ofta efter vad du betalar för försäkringen.

Bolaget anser att jag inte har råkat ut för ett olycksfall. Kan det prövas av Personförsäkringsnämnden?

Nej. Frågor som gäller tolkningen av olycksfallsbegreppet (yttre oförutsedd händelse) gäller villkorstolkning och prövas istället av Allmänna reklamationsnämnden.

I enskilda fall kan en försäkringsmedicinsk bedömning behöva göras om huruvida en skada kan ha uppstått utan en yttre påverkan. I dessa fall kan Personförsäkringsnämnden vara behörig att pröva frågan.

Kontakta oss om du är osäker på gränsdragningen. Vi nås på 08-522 787 20 (vardagar kl. 09.00-11.30).

Vad innebär att jag inte har kunnat göra klart mera sannolikt att det föreligger samband mellan mina besvär och det anmälda olycksfallet?

Det finns flera olika begrepp som används inom försäkring och skadeståndsrätt t.ex. sannolikt, övervägande sannolikt och klart mera sannolikt.

Klart mera sannolikt är det vanligaste när det gäller försäkringsrätt och det tillämpas även i de fall där uttrycket inte klart framgår av villkoren. Klart mera sannolikt är ett ganska högt beviskrav och det är försäkringstagaren som måste uppfylla det för att exempelvis visa på samband mellan vissa besvär och ett anmält olycksfall.

Beviskravet är inte alltid lätt att uppfylla. Det kan röra sig om flera faktorer; tid mellan olycksfallet och uppkomsten av besvären, hur lång tid det har dröjt mellan olycksfallet och att man sökte vård för sina besvär (det kan alltså vara en nackdel för dig om du har dröjt med att söka vård). Äldre människor har ofta förslitningar i leder etc. vilket inte tidigare har gett besvär. När ett olycksfall har inträffat kan de utlösa besvären. Det innebär inte att du får ersättning för hela skadan. I dessa fall brukar försäkringsbolagen lämna ersättning för de akuta besvären under en viss sambandstid.

Jag får inte teckna sjukförsäkring. Prövar nämnden den frågan?

Ja, om det rör sig om en individuell sjukförsäkring.

Rör det sig om en gruppförsäkring kan nämnden inte pröva frågan. 

Kan jag personligen delta på nämndens sammanträde för att t.ex. visa upp mina skador?

Nej. Nämndens bedömning görs enbart på de handlingar som du och försäkringsbolaget har skickat in.

Det är därför viktigt att du exempelvis ser till att invaliditetsintyg korrekt beskriver dina besvär och din funktionsnedsättning samt att de fotografier som ärr ska bedömas utifrån är tillräckligt skarpa och tydliga.

Går det att ompröva Personförsäkringsnämndens beslut?

Nej. Personförsäkringsnämnden lämnar endast ett rådgivande yttrande. Det är valfritt för bolaget att följa yttrandet. Om du som försäkringstagare inte är nöjd med Personförsäkringsnämndens yttrande eller om bolaget inte ändrar sitt beslut i enlighet med yttrandet är nästa steg att väcka talan i domstol.

Kan jag följa mitt ärende i nämnden digitalt?

Ja, om du har ansökt om prövning via vårt ansökningsformulär på hemsidan och har angett att du vill att handläggningen fortsättningsvis ska vara digital. För att följa ärendet digitalt krävs att du har ett giltigt BankID.

Jag får inte förnya min försäkring. Kan Personförsäkringsnämnden pröva den frågan?

Ja, nämnden kan pröva frågan om du har rätt att förnya en individuell personförsäkring.

Nämnden kan inte pröva frågan om du har rätt att förnya en gruppförsäkring. 

Jag är inte nöjd med bolagets ärrbedömning. Är det någon idé att överklaga?

I första hand bör du kontrollera om bilderna som bolaget har fått är tillräckligt bra.

Försäkringsbolagen har ofta olika ärrtabeller som de följer och ersättningen kan vara beroende på försäkringens kapitalbelopp. Det beloppet bestäms vanligen utifrån vad du betalar för försäkringen.

De flesta försäkringsbolag utgår vid bedömningen av ärrets utseende från Trafikskadenämndens hjälptabell. Denna beskriver flera nivåer; framträdande, klart framträdande, vanprydande, klart vanprydande, uppenbart vanprydande och frånstötande. En del av bolagen lämnar ärrersättning först om ärret bedöms som klart framträdande.

Observera, att beloppsnivåerna är annorlunda inom villkorsförsäkringen än för de skadeståndsbaserade försäkringarna. Därför kan beloppsnivåerna i Trafikskadenämndens tabell vara missvisande för dig som har en sjuk- och/eller olycksfallsförsäkring.

Trafikskadenämndens vägledning om hur utseendemässiga skadeföljder bedöms och värderas hittar du under Ärrtjänsten på Trafikskadenämndens hemsida.

Är försäkringsbolaget skyldigt att följa nämndens yttrande?

Nej. Nämndens yttrande är endast rådgivande men de flesta ändringarna följs av bolagen. Om bolaget väljer att inte följa nämndens beslut, måste de tala om det för dig och nämnden samt förklara varför de inte följer beslutet.

Personuppgifter

Så här behandlar Personförsäkringsnämnden dina personuppgifter

Informationsblad i pdf-format

Personuppgiftsansvarig för behandlingen av dina personuppgifter i Personförsäkringsnämnden är Svensk Försäkring, organisationsnummer 802001-1659. 

Svensk Försäkrings Nämnder (kansliet), som är en del av Svensk Försäkring Administration AB (SFAB), administrerar Svensk Försäkrings olika prövningsnämnder, bl.a. Personförsäkringsnämnden. Kansliet behandlar personuppgifter i enlighet med gällande dataskyddslagstiftning. Reglerna är till för att skydda dig och dina uppgifter. Nedan följer närmare information om kansliets behandling av personuppgifter och hur du tillvaratar dina rättigheter.

Personuppgifter som vi behandlar om dig

För dig som sökande behandlar vi uppgifter om namn, personnummer, hemadress, telefonnummer, e postadress, skadenummer, hälsouppgifter och i förekommande fall uppgifter om ekonomiska förhållanden.

För dig som vårdnadshavare/ombud till sökande behandlar vi uppgifter om namn, hemadress/arbetsplatsadress, telefonnummer. Om det är en digital ansökan behandlar vi även personnummer och e-postadress.

För dig som handläggare på försäkringsföretag behandlar vi uppgifter om namn, arbetsplatsadress och telefonnummer. Om det är en digital hantering behandlar vi även personnummer och e-postadress.

Ändamål och rättslig grund för behandlingen av dina personuppgifter

Ärenden rörande ersättning från befintlig försäkring: Kansliet för Personförsäkringsnämnden behandlar dina personuppgifter med stöd av lag (2015:671) om alternativ tvistlösning i konsumentförhållanden. Personförsäkringsnämnden behandlar ärenden på begäran av försäkringstagare i egenskap av konsument och inom ramen för lag och gällande försäkringsvillkor. Nämnden avger rådgivande yttrande i tvister rörande försäkringsmedicinska frågor. 

Ärenden rörande rätten till försäkring eller begränsning av försäkrings omfattning: Kansliet för Personförsäkringsnämnden behandlar dina personuppgifter för att utföra en uppgift som är nödvändig för ändamål som rör personansvarigs och försäkringsföretagets berättigade intresse för att möjliggöra en snabb och kostnadseffektiv konfliktlösning samt verka för en korrekt skadereglering för att uppnå rättssäkerhet. Behandlingen sker med anledning av att nämnden på begäran av konsument som helt eller delvis har nekats att teckna eller förnya individuell personförsäkring hos försäkringsföretag anslutet till nämnden i tvister om uppfyllande av den s.k. kontraheringsplikten i försäkringsavtalslagen (2005:104).

Alla uppgifter om dig behandlas konfidentiellt. Personuppgifterna måste behandlas för att göra det möjligt för Personförsäkringsnämnden att i enlighet med dess stadgar lämna yttrande i ärendet samt för administration av nämndens verksamhet, t.ex. fakturering och bokföring. 

Förekommer känsliga uppgifter?

Kansliet behöver behandla känsliga uppgifter som rör hälsa t.ex. i form av journalhandlingar och intyg.

Ärenden rörande ersättning från befintlig försäkring: Kansliet behandlar känsliga personuppgifter för att kunna fullgöra en rättslig förpliktelse och kunna fullgöra prövningen av ärendet.

Ärenden rörande rätten till försäkring eller begränsning av försäkrings omfattning: Kansliet behandlar känsliga personuppgifter för att ett rättsligt anspråk ska kunna fastställas.

Varför använder kansliet personnummer?

Kansliet använder personnummer för att säkerställa att rätt person får del av information i ärendet. Personnummer används även vid identifikation via BankID i det fall sökanden/ombud/försäkringsföretag önskar en digital hantering av ärendet.

Varifrån inhämtas dina personuppgifter?

Uppgifterna lämnar du i första hand själv men vi behöver också hämta in uppgifter från det försäkringsföretag som är motpart i ärendet. 

Vilka kan få tillgång till dina personuppgifter?

Förutom kansliets personal och SFAB som hanterar ditt ärende under behandlingen på kansliet får det försäkringsföretag som är motpart i ärendet ta del av uppgifterna. Vidare får nämndens ledamöter samt medicinska rådgivare del av handlingarna i ärendet. 

Uppgifter gällande registrerade i vårt diariesystem kan behöva hanteras vid felsökning, förvaltning etc. Driften av diariesystemet sköts av underleverantörer till Svensk Försäkring. 

Överföring av personuppgifter till tredje land

Vi och våra leverantörer och samarbetspartners behandlar endast dina personuppgifter inom EU/EES-området.

Hur länge sparas dina personuppgifter?

Kansliet behandlar aldrig dina personuppgifter under en längre period än vad som är tillåtet. I Personförsäkringsnämnden sparar kansliet personuppgifterna under sex månader, räknat från dagen då nämndens yttrande expedierades. 

Hur kan du ta tillvara dina rättigheter?

Gällande lagstiftning ger dig rättigheter för att du ska ha kontroll över den behandling som sker av dina personuppgifter hos en personuppgiftsansvarig. Den personuppgiftsansvarige är ansvarig för att dina uppgifter behandlas på rätt sätt och ska se till att du kan tillvarata dina rättigheter. 

Du har rätt att få tillgång till information om vilka personuppgifter som vi behandlar om dig. Du har även rätt att begära rättelse, radering eller begränsning av dina personuppgifter eller invända mot vår behandling. I de fall behandlingen sker på den rättsliga grunden samtycke har den registrerade alltid rätt att återkalla sitt samtycke och det föreligger även en rätt till dataportabilitet. Det betyder att du har rätt att själv få ut eller få överfört till annan personuppgiftsansvarig, de uppgifter som den registrerade själv har tillhandahållit.

Den som önskar upplysning om vilka personuppgifter som behandlas kan efter skriftlig undertecknad ansökan få sådan information samt begära rättelse av felaktiga uppgifter. 

Kontaktuppgifter för personuppgiftsansvariga m.m.

Är det en uppgift som Svensk Försäkring ansvarar för kan du kontakta dem enligt följande:

Svensk Försäkring

Box 24043 

104 50 Stockholm

Om du vill utöva dina rättigheter enligt ovan eller annars vill komma i kontakt med oss med anledning av vår behandling av dina personuppgifter kan du göra detta genom att kontakta kansliet per telefon 08-522 787 20, vardagar 9.00-11.30.

Dataskyddsombud 

Du kontaktar Personförsäkringsnämndens dataskyddsombud enligt följande: dso@forsakringsnamnder.se

Klagomål

Vill du klaga på hur Svensk Försäkring hanterar dina personuppgifter kan du även vända dig till Datainspektionen. Det går bra att e-posta Datainspektionen på: datainspektionen@datainspektionen.se